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トピック

Out of network の医療費請求

お悩み・相談
#1
  • 不眠症
  • 2010/06/14 12:48

不眠の為、内科受診。
そこで出された薬では上手く眠れず、専門家の所へ行けといわれました。
内科医から紹介されたドクターへ予約を入れ、受診しました。

予約時に保険の種類(持っているのは Blue Cross PPO)を聞かれ、
私の保険の場合 Out of network になる事、
カバー率は保険の種類やプランによって全く異なる事、
Deductible があるかもしれない事、
念のために保険会社に電話して Benefit を確認してから受診する事、
を伝えられました。

しかし、いつも$40を払って後は保険がカバーしているのと、
Network の意味が分からず、そのまま受診しました。
受診毎に$40の Co-pay を払おうとしましたが、
「Out of network なので保険会社が払わない分があなたに請求が行きます」
とその度に言われ、支払いはしませんでした。

何回か受診後、保険会社から私宛にチェックが郵送されてきました。
お金がなかったので、このチェックはすでにデポジットしてしまいました。
その後、約$1,000の請求書が来てびっくり！！
あわててドクターズオフィスに電話して下記の事を伝えました。
Out of network という事は内科医から説明を受けずに紹介されてしまった、
保険が全く払っていないので、内科医に相談したら、直接ドクターと相談するように言われた、
また、内科医でも今と同じ薬をもらえるか。

オフィスからの回答は下記の通りでした。
Out of network だと繰り返し説明してある。
ドクターには診察に集中してもらいたいので、お金の事は受付で話して欲しい。
保険会社からオフィスに対してでなく、患者に支払われているため、
保険が全く払っていないというわけではない。
薬は内科医がいいと言えば出してもらえる。
です。

このドクターには自分に合った薬を出してもらい、
買ったら月$400以上する薬のサンプルも行く度にもらっていたので、
感謝はしているのですが、支払いに関して納得がいきません。
Co-pay を払おうとした時にもっと詳しく説明してくれたり、
カバー率について説明があったりしてもよかったと思うのですが。。。

私は$1,000支払わなくてはいけないのでしょうか?
ちなみに、保険会社が私に払った分をとりあえず支払って、
月々$50ずつでもいいので支払っていけば、
最終的に若干ディスカウントがある、と言われました。

#2

予約の時にOut of Networkになるって言われていて、その際によくわからなかったのであれば、ご自分でBlue Cross PPOのBenefitが説明してあるBooklet（保険を契約しているのであれば、ご自分の手元にあるか、オンラインでPDFが見れると思います。）を確認して、それから再度きちんと予約するか決めるべきでしたね。

この場合は、はっきり申し上げると、その専門医さんには落ち度はないと思いますので、あなたが支払うしかないと思います。

日本から来てこちらの保険制度がよく理解できていない方々によくありがちなトラブルかと。
こういうことを避けるためにも、私は（某日系企業でHRをしています。）必ず駐在員の方々のオリエンテーションの時に保険に関して詳しく説明した日本語資料を作ってお渡ししています・・・

#3

ちなみに

> Co-pay を払おうとした時にもっと詳しく説明してくれたり、
> カバー率について説明があったりしてもよかったと思うのですが。。。

とありますが、ドクターのオフィスでは、一つ一つの保険会社の、何種類にも渡るプランの詳細までは把握していませんので、Benefitに関してわからなければ、ご自分で保険会社のbookletを見るか、それでもわからなければ、保険会社に問い合わせる必要があります。

今後のご参考まで・・・

#4
  • ルーシールーシー
  • 2010/06/14 (Mon) 23:12
  • 報告

私もう～んさんと同じ意見です。
予約の段階でOut of networkだと説明されたのですから。
保険のカバーする範囲は契約によって千差万別ですので、ドクターのオフィースでは把握仕切れません。
トピ主さんも保険会社からのチェックを良く確かめもせずに入金したりして、かなりいい加減のように感じました。
行く都度、＄４００もするサンプルを無料で貰っているのであれば、ある意味＄１０００の元は取れているのでは???

#5
  • porky
  • 2010/06/14 (Mon) 23:55
  • 報告

アメリカの保険制度ほど難しいモノは無いよ。
保険に加入する時にはかなり勉強して、内容を把握しないとこういう目にあっちゃうんだよね。

取り合えず病院の受付と交渉するしか手はないみたいだな。

金が無い/収入が無い／保険の使い方が分からなかったの一点張りで押し通して安くしてもらうしかないね。

放って置いたら間違いなくcollection agency から「電話番号を変えてしまわないと」と決意するほど催促の電話が鳴りますよ。

ところでその薬、なんていう名前?
＄400もする睡眠薬なんて聞いたことが無い。

#6
  • Yochan3
  • 2010/06/15 (Tue) 00:18
  • 報告

＞＄400もする睡眠薬なんて聞いたことが無い。
私も知りたい。

#7
  • 古畑
  • 2010/06/15 (Tue) 01:12
  • 報告

しかし、自由は不自由だとはよく言ったものです。

自由に好きなものを選んで加入してみたら、結局損をするのは加入者本人。
アメリカの保険制度のシステムの悪い点が露呈していますね。
日本の健康保険も赤字でベストではないけど、本当に保険後進国なんですね、この国は。
与党、政府にもう少し何とかしてもらいたいです。

アリゾナの件は別問題かもしれませんが、不法移民を排除せずとも、不法滞在ながらも
彼らが得ているベネフィット分を市民や合法滞在者に回してほしい。

#8

別の方も書かれているように、こういうケースは通常、本人が自分の保険会社に電話して負担額を確認するべきです。このドクターのオフィスではあらかじめout of networkであることや、ベネフィットを確認してから受診することを薦めているわけですから、落ち度は無いと思います。

保険会社はチェックを送って来ているわけですから保険はきちんと負担しているわけですよね。どれくらいの額だったのでしょう?１０００ドルは払う義務があると思いますよ。まあ、交渉次第で相手がおれてくれれば若干のディスカウントはあるかもしれませんが、今後はこういうことのないようにご自分で保険会社に確認するようにしてくださいね。

#10

今回は貴方に落ち度があると思います。
支払いに関してはクリニックのオフィスとの交渉ですが、一括で支払うといった場合などかなり割引してくれるところもありますよ。
こういったトラブルを避けるためにも我が家では新しいクリニック受診前にはクリニック、保険会社双方に確認をしています（昔、一度同じように痛い目にあいましたので）。

#9
  • メジャー３３３222
  • 2010/06/15 (Tue) 10:02
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  • 消去

Blue CrossではAnthem.comでレジストすると自身の保険カバー詳細や自己免責の消費などが出ていますよ。
Out of networkに行くと、ネットワーク契約していないので、治療費なども病院によって請求額でかなり高額と言う事とカバー率もかなり違ってくるので気をつけて下さいと某日系保険代理店で加入した際に担当の人が教えてくれました。ネットワークも自宅最寄で検索できるので、予め近所の医者をリストアップしておくと便利といわれたので、我が家では緊急用にそうしてます。

ネットワークではないと伝えた病院に落ち度は全くないと思います。その際に、どうしても緊急でない限り、通常保険でカバーされない見積もりなど病院で出してくれますよ。

#11

支払いに不満があるなら保険会社に文句をいうのが普通だと思うよ・・・。
予約時にOut of networkと説明してるし病院側の落ち度じゃないよ。
他の病院でもいえるけど、通院先が保険のカバー率などをいちいちあなたの保険会社に参照しあなたに詳しく説明する義務も責任もないし、彼らは普通やらないよ。
やってくれるとしたらボランティアにすぎないよ。
自分が任意で買った保険なんだから、自分で把握して有効に使おう！
医者は、あなたを診察し適合する薬を出すという責任を果たしているんから、その代金を支払うのは当然だと思うよ。

#12

参考にならないかもしれませんが、今月支払いせずにいると、来月また請求書がくるのですが、安くなっているかもしれません。
私も一度８００ドルくらいの請求が来てびっくりしたのですが、その後、支払わずに無視すると、なぜだか保険会社と病院が半分くらい負担してくれていて、次の月の請求書は半額以下くらいになっていました。他には、１３０ドルの請求書が来て、無視すると、次の月は３０ドルになっていたということもあります。最近では１50ドルの請求が100ドルになっていました。
なぜ安くなるのかいつも不思議に思うのですが、安くなるのはありがたいので、コレクションエージェンシーに送られる直前まで支払わないようにしています。

私もとぴ主さんのように、保険を理解しきれていなくて大きな請求が来たので、保険会社にも病院にも文句の電話をしたことがありますが、電話では保険会社にも病院にも落ち度はないと言われました。でもその後請求書を２ヶ月無視したら、すごく安くなっていました。参考までに。

#13

私も＃12さんのようなことがありました。

”無視”をしていたというよりも、すぐに払えなかったので、どうしようと色々対策をたてている時でした。分割払いは利子がつかずに、かなりの確立でしてもらえるはずです。

#14
  • 不眠症
  • 2010/06/15 (Tue) 22:55
  • 報告

トピ主です。
#12さん、#13さんの様な事があるかもしれないので、もう少し様子を見ようと思います。

保険会社に確認っていっても英語ですよね。
それに今までにこんな大きな請求書が来たこともないし、内科医から紹介された時も別に保険の事は言われなかったので、特に確認しませんでした。
今度からはもう少し注意するようにしたいと思います。
保険会社からきたチェックは約$300で、Deductible があったと書いてありました。

#5さん、#6さん、薬は全部で3種類出されました。睡眠薬、抗うつ剤、安定剤です。そのトータルが1ヶ月$400～550です。
はじめはサンプルをもらい、その後薬局に行って買おうと思ったら、薬にDeductible があるので上記の金額が掛かると言われました。
とても買えないと思って病院に電話をしたら、通院する度にサンプルをくれるようになりました。
今はサンプルが切れてしまい、眠れず辛いです。。。

この国の保険制度は全く分かりません。

#15
  • Ｂｕｌｌ
  • 2010/06/16 (Wed) 11:40
  • 報告

不眠症さん、大変でしたね・・。でもこちらでは、これが当たり前です。と言ってしまえば、冷たく聞こえるかもしれませんが、本当にこちらの保険は複雑なので、英語がよくわからなければ、どなたか英語のわかる方、そして保険制度のわかる方に助けてもらったほうがいいと思います。あるいは、お持ちの保険会社に、日本語サービスがないでしょうか? 今、Anthem BlueCrossは日本語サービスをしていますよ。

次からは、ネットワークの先生を探して受診するほうがいいですよ。それは、その内科の先生も把握できないので、ご自分で、保険会社に聞くか、HPから探せるはずです。今、お薬をいただいている先生は、精神科の先生でしょうか。そしたら、Psychiatristのネットワークの先生を探せば、同じくCopay40ドルで行くはずですよ。

また薬に関しては、薬のDeductableがあると思うので、それが400ドルだか500ドルなのでしょうか。それを一度満たしてしまえば、そのあとは、月々15ドルのCopayとか、５０％のCopayとかになるはずです。PharmacyBenefitを見てみてください。また薬もBrandNameと、Genericとありますので、もしもGenericでよければ、かなり安くなるはずです。Brandというのは、タイラノールとかのメーカーものでで、Genericは、その薬の成分は同じだけれど、メーカ物でないもの、たとえば、タイラノールの成分、アセトアミノフェンになります。なので、その先生に、それは、Brandなのか、Genericでも同じ薬があるのか聞いてみれば、かなりお金の節約になります。でもたまに、Brandじゃないと効かないという人もいますが・・。

その300ドルのチェックというのは、Medicalの方のDeductableに達したので、その余計に払った分を払い戻してくれたんでしょうか?

まだこれからもアメリカで、医療にかかる可能性があるのなら、一度詳しく把握しておいた方がいいですよ。。知らないと、本当に恐ろしいことになります。

そして、その請求書は、できたら直接そのオフィスに電話して、どうにか割引してくれないか、あるいは、分割払いにしてくれないか、と交渉してみることはできないでしょうか・・。どこのオフィスも、今の景気なので、交渉に応じてくれるはずですよ。。もしもコレクションに回ったら、Creditにも響きますし、これから長いことアメリカにいらっしゃるのなら、お勧めできません。特にこれだけの請求が来るとは思わなかった、払いたいけど、払えるお金がない、といえば、どうにか割引、あるいは分割にしてくれると思います。

1000ドルとは痛いですが、どうにかうまくいくといいですね。応援しています。

#16
  • ここはアメリカ。
  • 2010/06/16 (Wed) 12:22
  • 報告
  • 消去

> 保険会社に確認っていっても英語ですよね。

当然そうなりますよね。。。
これからいつまでこちらにお住まいになられるのかわかりませんが、頑張って英語勉強しましょう。

#17

Blue Shield の カスタマーサービス に 電話した時に
日本語の通訳をお願いすると 通訳の方につなげてくれるので
お願いしてみてください。 私自身、日本語で説明した方が詳しく説明できるので、何回か日本語の通訳の方に手伝ってもらいました。

Out of network という事は内科医から説明を受けずに紹介されてしまった と 説明すると 担当者の方によって
きちんと処理してくださると思います。 頑張ってください。

#18
  • 不眠症
  • 2010/06/19 (Sat) 01:08
  • 報告

トピ主です。
#15さん、#17さん、ありがとうございます。
日本語の専門医でネットワークに入っているDrは、残念ながらいませんでした。

薬に関しては、内科医ではジェネリックのあるものを出してもらっていましたが、副作用が辛く、また、睡眠薬も本来内服する量の3倍も飲むように言われ、今思えばOverdoseしていたと思います。

Out of network のDr から出されたものは、すべてジェネリックの出ていないものでした。だからサンプルがもらえたのでしょうか。
保険ではブランドにDeductible があるようですが、一度に支払いとなると、さすがに無理です。

保険会社からのチェックはDeductibleの後の支払いのようでした。しかし、もうデポジットして使ってしまったので、今更その金額を病院に返すのはきついです。

請求書ははじめに保険会社から支払われた金額を払って、月々$50でもいいので支払っていけば最終的にディスカウントするといわれました。
でも、もっとディスカウントを受けたいのと、サンプルが欲しかったので、ボーイフレンドに病院に電話をしてもらいましたが、患者本人（私）の許可がないと情報をリリースできない、私がAuthorization form に一筆書く必要がある、と言われてしまいました。
どこの病院もこんなもんでしょうか。お金を払っていないから嫌がらせを受けているだけの気がします。

カスタマーサービスに電話して、Out of network とは知らされずに紹介されてしまった事を告げ、何とかならないか聞いて見ます。
病院から説明は伏せておいたほうがいいですよね。

#19
  • ルーシールーシー
  • 2010/06/19 (Sat) 07:16
  • 報告

>情報をリリースできない、私がAuthorization form に一筆書く必要がある、と言われてしまいました。

病院での記録は本人以外には外部に漏らすと犯罪になるので、病院側の言っている事は正当です。
逆に、誰にでも電話で情報を漏らす様では心配です。

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