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トピック

医療保険－教えて下さい。

お悩み・相談
#1
  • pumpkin7
  • 2014/04/24 16:18

こんにちは。

私は現在妊娠しており、先月（3月）に初めて産婦人科に行きました。
その際、窓口の方から“Deductableを前もって払ってもらわないといけない。”
と言われたので、Deductableのうち$500をその時とりあえず支払いました。

なぜDeductableを先払いしないといけないのか（まだ受けてもいない診断分も請求されているような感じ。）と納得いかなかったので、先月末にDeductableゼロのPlanへ変更しました。

今月になって、私の保険会社から3月に受けた診察料のEOBが届きました。
私の支払うべき金額は$65とのことです。

この場合、病院側へ$435のrefundを要求できるんでしょうか?

ちなみに、今月もその産婦人へ行きましたが、copayとして$50請求されました。

どなたか同じような経験をされた方、
または保険にお詳しい方ご教授お願いいたします。

宜しくお願い致します。

#2
  • yoshi1177
  • 2014/04/24 (Thu) 23:49
  • 報告

アメリカの医療保険は、日本と違っていろんな種類があるので、
自分の保険内容をまず確認することが必要です。面倒ですね（笑）

＞私は現在妊娠しており、先月（3月）に初めて産婦人科に行きました。
＞その際、窓口の方から“Deductableを前もって払ってもらわないといけない。”
＞と言われたので、Deductableのうち$500をその時とりあえず支払いました。

"Deductible" ですよね? なんか窓口の人が言ったことを誤解しているような気もしますが。
１．このときのあなたの保険のDeductibleはいくらでしたか?
２．このときの診察料はいくらだったのですか?

例えば、Deductibleが$1000とします。（これぐらいの額はよくある話だと思います）
診察料が$500 ならば、（これまたこれぐらいの診察料ってありうる話だと思います）
あなたは$500払わないといけません。 、Deductibleが$1000とは、
$1000払うまで、保険は全然払ってくれないということだから。

＞今月になって、私の保険会社から3月に受けた診察料のEOBが届きました。
＞私の支払うべき金額は$65とのことです。

う～ん、３月の保険がなにがしかのDeductibleがあったなら、$65って、ちょっと理解できないのだけど。
EOBの読み方を間違えたとか、保険会社が間違ったEOBをおくったとか、ではないの?

＞この場合、病院側へ$435のrefundを要求できるんでしょうか?

要求はいくらでもできますよ。払ってくれるかどうかは別として（笑）
EOBをもって病院に行って、$435を払う理由を聞いてみたらどうでしょうか。
あるいは、保険会社のカスタマーサービスに$435払う必要があるかどうか聞いてみるとか。

＞ちなみに、今月もその産婦人へ行きましたが、copayとして$50請求されました

私が、昨年入っていた保険が、まさにDeductibleがゼロだけど、copayが$50で、
毎回払ってましたよ。 ご自分の保険内容を確認してみましょう。

#3

Deductable とＡｄｊｕｓｔｍｅｎｔの違いです。
始めからＤｅｄｕｃｔａｂｌｅを請求される医者が多いです。
払うことはありません。 保険会社からのＡｄｊｕｓｔｍｅｎｔが来てから払えばいいのです。 病院側もわかっているのですがあえて言われるのです。 保険が有効かどうかその場では判断されないため、支払確保のためです。
あなたはＣｏ－Ｐａｙ の額だけ払うだけでいいです。
差額はもちろん払い戻されます。
Ｄｅｄｕｃｔａｂｌｅゼロにすることはありません。保険料が上がります。
この場合はあなたの支払い責任額 ＄６５が年間のＤｅｄｕｃｔａｂｌｅの加算額になり、その額がもしあなたのＤｅｄｕｃｔａｂｌｅが＄２５００だとした場合 ＄２５００になるまで医療費のＡｊｕｓｔ された額だけ払いその額が年間に＄２５００ドルのＤｅｄｕｃｔａｂｌｅになった後はすべてカバーされることになります。 病院の請求額はあくまで病院側の請求でそれが保険会社が
妥当と思われる額にＡｄｊｕｓｔされます。 そしてそこから保険支払い残りがあなたの責任額となってきます。この場合は＄６５です。
病院があなたのお金を先に集めて返金するまでもっているか。
あなたが支払いを保険会社の結果がわかるまでＨｏｌｄしているかです。
病院も先にもらえはまた返金するために事務費がかかるのにね。

#4
  • pumpkin7
  • 2014/04/25 (Fri) 15:50
  • 報告

yoshi1177さん、マーマーさん、
ご返信ありがとうございます。

マーマーさんが言われるように、EOBは いろいろとAdjustされ最終的に残った額が$65になっています。

保険会社にも確認をしました。
この件はすでにcloseされているので、EOBを持って病院へ行き返金してもらうようお願いしなさいと言われました。

次回診察時に病院側へ返金してもらうよう話してみます。

ありがとうございました。

#5

#3 名前：マーマーさん、

通常、Deductibleの支払後には、まだOut Of Pocket maximumがありますよ～。（Deductible$6500以上と高額でない場合）Deductibleの支払い後、自身のプランのOut Of Pocket maximumの額はCo Insurance（20％とか30％とか）として、まだ支払いがあります。

>>ちなみに、今月もその産婦人へ行きましたが、copayとして$50請求されました。

DeductibleがないプランでもOut Of Pocket maximumは設定されてるプランは多々あります。
copayとして$50は先生と会って話すだけなので、エコーや血液検査など話す以外の治療や検査を受けた場合はで、Out Of Pocket maximumの額はCo Insuranceの％は後ほど請求されます。
ご自身のプランのOut Of Pocket maximumの額とCo Insuranceの％を確認してみましょう。

病院側へ返金または今後その病院へ通い続けるのであれば、Out Of Pocket maximumでの請求にクレジットしてもらえると思います。

#7

Ｄｅｄｕｃｔａｂｌｅが＄２５００でＯｕｔ ｏｆ Ｐｏｃｋｅｔの設定額が＄５０００の場合。
保険会社がＡｄｊｕｓｔした支払い額がＤｅｄｕｃｔａｂｌｅの＄２５００に達した後はＯｕｔ ｏｆ Ｐｏｃｋｅｔの設定額まで保険会社のＡｄｊｕｓｔ額の２０％程（契約によりますが。）を＄５０００まで支払うことになります。
つまり Ｄｅｄｕｃｔａｂｌｅの額まではＡｄｕｓｔされた額を払い。その後はＡｄｕｓｔされた８０％は保険でカバーされ、＄２５００＋＄５０００の＄７５００以上は１００％保険でカバーされるようになります。 だたし年間です。

#6

#5 out of pocket san
"通常、Deductibleの支払後には、まだOut Of Pocket maximumがありますよ～。（Deductible$6500以上と高額でない場合）Deductibleの支払い後、自身のプランのOut Of Pocket maximumの額はCo Insurance（20％とか30％とか）として、まだ支払いがあります。"
そうのとりです。 補足ありがとうございます。

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